Une autre infirmière poursuivie pour la mort d’un patient

Image: Christann Gainey

Christanne Gainey.

IAA.

39 malades.

Coupable de négligence envers une personne dépendante des soins.

Il a été récemment annoncé que Gainey, 34 ans de Philadelphie, avait plaidé coupable de délit de négligence envers une personne dépendante des soins et de falsification de dossiers lors du décès en 2018 de Herbert R. McMaster Sr. au centre de vie pour personnes âgées Cathedral Village dans le quartier Upper Roxborough de Philadelphie. McMaster Sr. était le père de l’ancien conseiller à la sécurité nationale de Trump, HR McMaster Jr.

Selon les archives, McMaster, âgé de 84 ans, est tombé et s’est cogné la tête en avril 2018 dans le hall de la maison de retraite et est décédé quelques heures plus tard des suites d’un hématome sous-dural. Gainey, qui a été affecté à l’établissement par l’intermédiaire d’une agence de recrutement, conformément à la politique médicale de l’établissement, pour effectuer des vérifications neurologiques et des signes vitaux sur McMaster après la chute.

“Lorsqu’une famille choisit une résidence pour personnes âgées, elle ne s’attend pas à ce que son proche soit retrouvé mort dans le hall d’un endroit censé prendre soin de lui”, a déclaré le procureur général Josh Shapiro. « Cette infirmière a ignoré ses responsabilités professionnelles, a falsifié des documents, a menti à ses superviseurs et a négligé M. McMaster, qui est décédé. Nous la tenons pour responsable et aujourd’hui, le tribunal a ordonné que l’infirmière soit jugée pour tous les chefs d’accusation.

Les procureurs ont fait valoir que Gainey a documenté des contrôles neurologiques fréquents; cependant, des images de la caméra à la maison de retraite ont montré qu’en fait, elle ne surveillait pas le patient à ces moments-là et se trouvait ailleurs. Il est important de noter que même si elle n’était pas près du défunt à l’époque, elle était avec ses autres patients.

Gainey a été initialement accusé de négligence criminelle et d’homicide involontaire, mais a plaidé.

« L’accusée a maintenant été tenue responsable de ses actes qui ont conduit à la mort tragique de M. McMaster », a déclaré le procureur général Shapiro. «Nous avons plusieurs enquêtes actives et en cours sur les établissements de soins de longue durée et les maisons de soins infirmiers à travers la Pennsylvanie, et nous tiendrons responsables quiconque néglige sciemment une personne dépendante des soins en Pennsylvanie.»

Les archives judiciaires indiquent que Gainey a été condamné à six mois d’assignation à résidence, avec quatre autres années de probation. Il lui sera également interdit de demander le rétablissement de son permis ou de travailler dans un établissement de soins pendant cette période.

Bien que cette affaire n’ait pas fait la une des journaux nationaux comme RaDonda Vaught, le cas de Gainey est tout aussi pénible pour la profession infirmière. Cette affaire a mis quatre ans à aboutir. Les avocats de la défense ont soutenu à plusieurs reprises que la maison de retraite elle-même manquait de personnel et que Gainey était essentiellement une infirmière suppléante qui a été laissée à elle-même pour s’occuper de dizaines et de dizaines de patients pendant la nuit.

En fait, Gainey était responsable de 39 patients pendant le quart de nuit. Son équipe a fait valoir qu’au moment où elle était censée faire des contrôles neurologiques sur McMaster, elle était avec d’autres patients. Malheureusement, cela n’a pas d’importance pour les procureurs.

Bien que la falsification de dossiers ne soit JAMAIS acceptable, cette infirmière avait l’impression qu’elle n’avait pas d’autre choix à l’époque. Fait intéressant, les dossiers indiquent qu’un rapport publié par les responsables du département de la santé de Pennsylvanie a également imputé l’incident aux administrateurs de l’établissement qui, selon les enquêteurs, avaient manqué à leurs devoirs et responsabilités essentiels.

Le rapport de 141 pages indique que la dernière et mortelle chute était la cinquième de McMaster Sr. au cours de son séjour de quatre jours dans l’établissement, où il a été admis en réadaptation à la suite d’un accident vasculaire cérébral.

Mais pourquoi l’établissement est-il toujours ouvert ? Pourquoi aucun des administrateurs n’a-t-il été licencié ? Ou légalement tenu responsable? Parce qu’il était beaucoup plus facile de rejeter la faute sur une seule personne que sur tout un système malgré ce que le rapport indiquait.

Culture juste

L’American Nurses Association (ANA) soutient la position de Just Culture. Selon l’énoncé de position de 2010, la culture juste est un « concept qui établit un état d’esprit à l’échelle de l’organisation qui a un impact positif sur l’environnement de travail et les résultats au travail de plusieurs façons. Le concept promeut un processus où les fautes ou les erreurs n’entraînent pas de punition automatique, mais plutôt un processus pour découvrir la source de l’erreur.

L’affaire contre Gainey est un autre excellent exemple de la façon dont la culture juste a été rejetée au profit d’un verdict de culpabilité. La mort de McMaster mérite-t-elle l’attention ? Oui. Quelqu’un devrait-il être tenu responsable de sa mort? Oui, mais tout le système doit l’être. De haut en bas.

Le rapport du département de la santé de Pennsylvanie a rapporté que,

  • Le personnel n’a pas élaboré de plan de prévention des chutes même si son dossier médical indiquait que c’était nécessaire
  • N’a pas effectué les vérifications neurologiques requises après ses chutes
  • N’a pas tenté de pratiquer la RCR pour réanimer McMaster lorsqu’il a été trouvé inconscient
  • Le directeur des soins infirmiers et les administrateurs de l’établissement ont omis de fournir une supervision adéquate ou de mettre en œuvre des interventions pour prévenir les accidents et les chutes

La mort de McMaster n’incombe pas uniquement à Gainey. A-t-elle falsifié des registres ? Absolument. Et c’est quelque chose qu’aucune infirmière ne soutiendra jamais, mais comme l’indique le rapport – il y a eu plusieurs défaillances du système.

Les systèmes doivent changer. Les infirmières ne peuvent pas être les seules tenues responsables.

D’ici là, le signalement d’incidents continuera de diminuer, car les infirmières s’inquiètent de leur propre avenir et de leur sort au sein de la profession.

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