Le casse-tête de l’autorisation préalable

Les difficultés d’obtention des autorisations préalables sont encore aggravées par les pénuries de personnel et le resserrement du marché du travail.

Pour la règle 87 FR 3475 proposée, le Bureau du coordinateur national pour l’informatique de la santé (ONC) du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS) a publié une demande d’informations afin de déterminer la nécessité d’améliorer le processus d’autorisation préalable pour les services médicaux.

La semaine dernière, la période de commentaires sur les normes d’autorisation préalable électronique, les spécifications de mise en œuvre et les critères de certification a pris fin.

Aux fins de cette demande d’informations, l’autorisation préalable fait généralement référence aux règles imposées par les payeurs de soins de santé exigeant que l’approbation d’un médicament, d’une procédure, d’un appareil ou d’un autre service médical soit obtenue avant le paiement de l’article ou du service. Les exigences d’autorisation préalable sont établies par les payeurs pour aider à contrôler les coûts et assurer l’exactitude des paiements en vérifiant qu’un article ou un service est médicalement nécessaire, répond aux critères de couverture et est conforme aux normes de soins.

Les parties prenantes ont déclaré que les diverses politiques des payeurs, les défis du flux de travail des prestataires et les obstacles techniques créent un environnement dans lequel le processus d’autorisation préalable est une source de fardeau pour les patients, les prestataires et les payeurs, ainsi qu’une cause contributive d’épuisement professionnel pour les prestataires (et un problème de santé). risque pour les patients, quand cela retarde leur prise en charge).

La stratégie de l’ONC sur la réduction du fardeau réglementaire et administratif lié à l’utilisation de l’informatique de santé et des DSE, publiée en 2020, a identifié les défis associés au processus d’autorisation préalable, notamment : a) la difficulté à déterminer si un article ou un service nécessite une autorisation préalable ; b) la difficulté à déterminer les exigences d’autorisation préalable spécifiques au payeur pour ces articles et services ; c) utilisation inefficace du temps du prestataire et du personnel pour naviguer dans les canaux de communication tels que le fax, le téléphone et divers portails Web ; et d) les délais imprévisibles et longs nécessaires pour recevoir les décisions du payeur.

Afin de résoudre ces problèmes, l’équipe stratégique de l’ONC a inclus un certain nombre de recommandations visant à renforcer les processus électroniques d’autorisation préalable, telles que l’exploitation des technologies de l’information sur la santé pour normaliser les données et les processus utilisés lors de la commande de services ou d’équipement ; coordonner les efforts pour faire progresser les nouvelles approches normatives ; et encourager l’adoption et/ou l’utilisation de technologies capables de générer et d’échanger des données normalisées pour répondre aux besoins de documentation.

Le programme de certification informatique de l’ONC pourrait également intégrer des normes, des spécifications de mise en œuvre et des critères de certification pour faire progresser l’autorisation préalable électronique. Un récent sondage réalisé en mars 2022 par la Medical Group Management Association (MGMA) a révélé que les exigences d’autorisation préalable avaient augmenté au cours des 12 derniers mois, entraînant des retards dans les soins aux patients et une augmentation du temps passé par le personnel médical.

Les difficultés d’obtention des autorisations préalables sont encore aggravées par les pénuries de personnel et le resserrement du marché du travail.

Dans une lettre ouverte à l’ONC, la MGMA a déclaré que “l’augmentation des exigences d’autorisation préalable et les charges qui y sont associées constituent depuis longtemps un défi omniprésent pour les groupes médicaux qui tentent de concentrer leur temps et leurs ressources sur le traitement des patients. La MGMA estime que l’élaboration d’une norme nationale pour l’autorisation préalable électronique (ePA) et les pièces jointes électroniques à l’appui rendrait le processus d’AP plus efficace et profiterait en fin de compte aux patients, tout en réduisant le fardeau administratif et les coûts pour les fournisseurs.

Bien qu’il soit essentiel de faire progresser la normalisation de l’ePA pour parvenir à l’automatisation et à l’amélioration de l’efficacité, il est toujours nécessaire d’examiner régulièrement les services médicaux et les médicaments sur ordonnance soumis à des exigences d’autorisation préalable – et d’ajuster le volume de ceux-ci en conséquence. Cela devrait être fait au niveau de l’ONC, et non au niveau du payeur à but lucratif.

De plus, la transparence, la communication et l’interopérabilité concernant les autorisations préalables font défaut. Pour minimiser les retards de soins aux patients, une communication efficace entre les plans de santé et les groupes médicaux est essentielle. Malheureusement, l’autorisation préalable est souvent effectuée par fax, téléphone, courrier ou via des portails de payeurs exclusifs en ligne, et consiste en différentes exigences de nécessité médicale selon les payeurs.

Ces exigences différentes, sans normalisation – dont beaucoup changent soudainement, sans préavis adéquat aux pratiques – et les incohérences et la nature manuelle du processus entraînent une communication inefficace et des retards dans les soins aux patients.

Une réforme plus large doit soutenir la continuité des soins pour les services médicaux et les médicaments pour les patients.

La MGMA estime que l’ePA a le potentiel de réduire le fardeau administratif grâce à l’automatisation, mais seulement si elle est correctement mise en œuvre. Sans aborder une réforme plus large, l’automatisation pourrait simplement augmenter l’incidence de l’autorisation préalable. À moins que l’ONC n’intervienne, il est possible que l’automatisation des autorisations préalables conduise à ce que les plans de santé élargissent inutilement leur application, tant en termes de volume que d’exigences, annulant ainsi les avantages souhaités de l’ePA.

L’ONC doit envisager des moyens d’aligner les normes ePA sur le paiement et le QPP (programmes de rapports de qualité), mais en veillant à ce qu’il y ait des garde-corps adéquats en place pour empêcher les payeurs de manipuler l’esprit de l’intention de normalisation généralisée des autorisations préalables. .

L’objectif est d’uniformiser, d’alléger le fardeau et d’offrir aux patients les soins dont ils ont besoin, sans le fardeau d’autorisations préalables fastidieuses.

Remarque sur la programmation : Écoutez Terry Fletcher aujourd’hui alors qu’elle rapporte cette histoire en direct pendant Talk Ten Tuesdays, 10 Eastern.

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