Explorer de nouvelles frontières dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules

Le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) représente 85 % de tous les cas de cancer du poumon. La compréhension de son histologie a évolué de sa classification en une poignée de sous-types à l’identification de la maladie par sa mutation motrice. Le plus grand sous-type de NSCLC est l’adénocarcinome (40 % des patients) ; les sous-types restants sont le carcinome épidermoïde (25 %), le carcinome à grandes cellules (10 %), les autres (20 %) et non spécifiés (NOS ; 5 %). Les adénocarcinomes sont désormais identifiés par plus d’une douzaine de mutations motrices qui se chevauchent rarement et aident également à éclairer la sélection du traitement optimal.

Dans une présentation au Sommet des conseillers infirmiers en oncologie 2022, Marianne Davies, DNP, AOCNP, FAAN, professeure agrégée, Yale School of Nursing et infirmière praticienne en oncologie thoracique au Smilow Cancer Hospital Yale Comprehensive Cancer Center à New Haven, Connecticut, a décrit les divers mutations conductrices d’adénocarcinomes et leurs traitements recommandés. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) et d’autres, y compris des associations européennes, recommandent que toutes les personnes atteintes d’un cancer du poumon subissent des tests moléculaires larges, de préférence dans les 10 jours suivant le diagnostic, pour des biomarqueurs potentiellement ciblables. , y compris EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, RET, MET, exon 14, NTRK 1/2/3 et PD-L1.

Cela peut prendre beaucoup de temps pour que les patients reçoivent les résultats de leurs tests, a expliqué le Dr Davies ; par conséquent, des tests à grande échelle avec le séquençage de nouvelle génération (NGS) sont une option intéressante. Le séquençage tumoral de l’ARN NGS est le plus sensible pour tous les biomarqueurs énumérés ci-dessus, à l’exception de l’amplification MET et de PD-L1. Les tests d’hybridation in situ par fluorescence (FISH) sont les plus sensibles pour l’amplification MET ; Les tests d’immunohistochimie (IHC) sont les plus sensibles pour PD-L1. Cependant, tous ces tests nécessitent un nombre spécifique de cellules tumorales. Les biopsies liquides sont une option si un échantillon de tissu adéquat ne peut pas être obtenu. Ces tests ont une forte corrélation avec les échantillons de tissus (sensibilité, 70 % à 80 % ; spécificité, près de 100 %), nécessitent un échantillon plus petit et ont un délai d’exécution plus rapide, ce qui réduit le temps de traitement.


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Un cas sur quatre de NSCLC a une mutation KRAS, avec 1 cas sur 8 ayant KRAS G12C. “Cette population a tendance à être des fumeurs avec un fardeau de mutation élevé”, a noté le Dr Davies. Le sotorasib est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis dans le cadre de la deuxième intention. Les effets indésirables (EI) à surveiller comprennent la diarrhée, les douleurs articulaires et musculaires, les nausées, la fatigue, la toux, l’enflure, la pneumonite, l’hépatotoxicité et la maladie pulmonaire interstitielle (PPI) ; les patients doivent être surveillés pour une diminution des lymphocytes, de l’hémoglobine, du sodium ; et augmentation des protéines urinaires.

Les mutations de l’EGFR surviennent dans 15 % des cas de NSCLC. Ces patients ont tendance à être non-fumeurs, plus jeunes et de sexe féminin. La mutation est également fréquente dans la population asiatique. Le récepteur de liaison au ligand transmembre à la surface des cellules épithéliales joue un rôle dans la prolifération et la différenciation cellulaires. Les mutations les plus courantes sont la délétion de l’exon 19 (40 % à 50 %) et la mutation de l’exon 21 points (L858R ; 30 % à 40 %).

Cinq médicaments sont approuvés par la FDA pour le traitement du NSCLC avec mutations de l’EGFR : l’osimertinib est un inhibiteur irréversible de l’EGFR de troisième génération ; l’afatinib et le dacomitinib sont de deuxième génération, également irréversibles ; l’erlotinib et le gefitinib sont des inhibiteurs de première génération, l’inhibition de l’EGFR est réversible. Les EI courants comprennent la leucopénie, la thrombocytopénie, la diarrhée, les éruptions cutanées, les myalgies, la peau sèche et la fatigue. Ces agents peuvent provoquer une ILD et une pneumonite. Les EI cardiaques comprennent l’allongement de l’intervalle QTc, la cardiomyopathie (surveiller la FEVG) et la vascularite. Les EI supplémentaires comprennent l’érythème polymorphe, le syndrome de Stevens-Johnson et la kératite.

L’insertion de l’exon 20 représente 10 à 12 % des mutations de l’EGFR, qui ont tendance à ne pas répondre aux inhibiteurs de l’EGFR. Le Dr Davies a décrit un nouveau domaine de traitement pour ces patients, l’amivantamab étant l’un des rares anticorps monoclonaux utilisés pour traiter le NSCLC. Il est administré en doses fractionnées et nécessite une prémédication. Les EI comprennent les réactions à la perfusion, la PID, la pneumonite et les effets oculaires ; Les EI dermatologiques comprennent les éruptions cutanées, la périonychie et la stomatite. Les patients doivent être surveillés pour une diminution des lymphocytes, de l’albumine et du potassium ; et augmentation de la glycémie. Le mobocertinib est approuvé comme traitement de deuxième intention après un régime à base de platine. Les patients doivent être surveillés pour l’allongement de l’intervalle QTc, l’ILD et la diarrhée. Les EI courants sont les éruptions cutanées, les nausées, la stomatite, la paronychie et les myalgies.

Les translocations ALK (5 % à 7 % des mutations de l’EGFR) entraînent une croissance et une prolifération incontrôlées, survenant le plus souvent chez les non-fumeurs, les patients de sexe masculin et les patients plus jeunes, a expliqué le Dr Davies. L’un des premiers traitements approuvés est l’alectinib, une thérapie hautement sélective de deuxième génération. Les fonctions hépatiques doivent être surveillées toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois de traitement, puis mensuellement. Les EI comprennent l’ILD, l’insuffisance rénale, la bradycardie, les myalgies sévères et l’anémie hémolytique. Le crizotinib est un traitement multicible, les effets indésirables signalés étant les troubles/la perte de vision, l’hépatotoxicité, l’allongement de l’intervalle QTc, l’œdème, la PID, la bradycardie, les nausées, les vomissements, la diarrhée et la stomatite. Le céritinib, un autre traitement de deuxième génération, répertorie l’hépatotoxicité, l’élévation des enzymes pancréatiques, l’hyperglycémie, la pneumonite, l’allongement de l’intervalle QTc, la bradycardie, l’hépatotoxicité comme EI à surveiller.

Le brigatinib, un traitement de deuxième génération, et le lorlatinib, un traitement de troisième génération, sont des inhibiteurs d’ALK/ROS1 qui pénètrent dans le SNC. Les EI signalés comprennent l’hypertension, l’hyperglycémie, la bradycardie, l’élévation des enzymes pancréatiques, l’élévation du CPK, de l’ILD et de la pneumonite ; et la prise de poids, l’hypercholestérolémie, les troubles de l’humeur, l’allongement de l’intervalle PR, le bloc AV et la pneumonite, respectivement.

Les réarrangements de ROS1 représentent 1 % à 2 % des mutations du NSCLC. Les patients ont tendance à être plus jeunes, à ne jamais fumer, à être asiatiques et à avoir une maladie plus avancée, a expliqué le Dr Davies. Le crizotinib, le céritinib et le lorlatinib sont également indiqués pour le traitement de ces patients. L’entrectinib partage également cette indication, avec l’insuffisance cardiaque chronique (évaluer la FEVG), les effets sur le SNC (cognitif, humeur), les fractures du squelette, l’hépatotoxicité, l’hyperuricémie, l’allongement de l’intervalle QTc, les troubles visuels, la dysgueusie, l’œdème, la dyspnée, les myalgies et la prise de poids comme EI rapportés .

Cinq pour cent des cas de NSCLC ont une mutation BRAF, parmi lesquels 40 % à 50 % auront BRAF V600E, une mutation ponctuelle. Les thérapies recommandées sont le dabrafenib, un inhibiteur de BRAF, et le trametinib, un inhibiteur de MEK. Les EI notables évoqués par le Dr Davies sont la réaction fébrile grave avec le dabrafenib et la colite et la perforation gastrique avec le trametinib, ainsi que la toxicité cardiaque et d’autres EI qui se produisent avec d’autres inhibiteurs de l’EGFR.

La fusion RET (1 % à 2 %) concerne généralement des patients plus jeunes et jamais fumeurs. Les traitements approuvés comprennent le selpercatinib (effets indésirables notoires hépatotoxicité, hypertension, allongement de l’intervalle QTc, réaction d’hypersensibilité et autres) et le pralsetinib (les effets indésirables comprennent la PID, l’hypertension, les hémorragies, les troubles de la cicatrisation des plaies, la constipation, les myalgies).

Les mutations MET sautant l’exon 14 surviennent dans 3 à 4 % des cas, et le plus souvent chez les personnes âgées. Les thérapies sont le capmatinib et le tepotinib, ainsi que le crizotinib. Les EI comprennent l’hépatotoxicité et la PID, ainsi que la photosensibilité, l’œdème périphérique, les nausées, les vomissements, la dyspnée et l’anorexie avec le capmatinib, et l’œdème, la fatigue, les myalgies, la diarrhée, la diminution de l’albumine et l’augmentation de l’amylase avec le tepotinib.

Bien que NTRK se produise dans un petit pourcentage de cas de NSCLS (0,3 %), il est également présent dans de nombreux autres cancers qui surviennent dans tout le corps. Par conséquent, a expliqué le Dr Davies, le traitement pourrait être bénéfique dans d’autres systèmes. Les traitements approuvés sont le larotrectinib et l’entrectinib. Les EI notables sont leurs effets sur le SNC tels que les troubles de l’humeur et les dysfonctionnements cognitifs. Les autres EI comprennent l’hépatotoxicité, les fractures du squelette, les problèmes gastro-intestinaux et les myalgies.

Aucune mutation NSCLC n’est ciblable pour l’immunothérapie. Les taux de PD-L1 sont mesurés comme étant négatifs (< 1 %), faibles (1 % à 49 %) et élevés (≥ 50 %). La norme de soins est une combinaison d'inhibiteur de point de contrôle immunitaire (ICI) et de chimiothérapie pour PD-L1 faible ou négatif. Pour un PD-L1 élevé, le traitement est le choix d'un ICI en monothérapie ou d'un ICI plus chimiothérapie. Bien que l'ICI en monothérapie soit approuvée pour 1 % ou plus des cas, elle n'est pas largement recommandée, a conclu le Dr Davies.

Lire la suite de Infirmière conseillère en oncologiede la couverture du Sommet des conseillers infirmiers en oncologie 2022 en visitant la page de la conférence.

Référence

Davies M. Thérapie ciblée pour NSCLC : nouvelles frontières. Présentation orale au : 2022 Oncology Nurse Advisor Summit ; 25-27 mars 2022.

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