Qu’en est-il de cela ? : L’ondansétron peut traiter la migraine (Oui, Ondan… : Actualités sur la médecine d’urgence

Chiffre:

ondansétron, migraine

FU2-3
Chiffre

Ma patiente était une préadolescente qui pouvait habituellement gérer ses migraines aiguës avec de l’acétaminophène, de l’ibuprofène et du sumatriptan intranasal, mais cela n’a pas fonctionné cette fois. Sa mère avait appelé le neurologue pédiatrique pour voir s’ils pouvaient essayer autre chose à la maison, mais le neurologue soupçonnait que la patiente avait besoin de médicaments et de fluides intraveineux, alors ils étaient là.

Je suis parfaitement heureux de voir quelque chose d’aussi facile. Ce sera probablement une interaction enrichissante où je déchargerai un patient heureux. Mais en tant que parent, je peux penser à une meilleure façon de passer ma journée que d’être assis dans un service d’urgence.

Pourquoi ne pas essayer l’ondansétron à la maison ? Bon vieux po Zofran ! En particulier, la formulation sublinguale. Pour être clair, ce serait pour le mal de tête, pas la nausée. En fait, mon patient n’avait pas de nausées.

La mère et la patiente étaient partantes, surtout parce qu’elles avaient le potentiel d’identifier une nouvelle thérapie à domicile. Dix minutes après la dose, son mal de tête avait disparu. Sa mère était incrédule. Je lui ai prescrit huit comprimés prn migraine (mais seulement lorsque les autres traitements avaient échoué) et, bien sûr, je lui ai dit d’en parler à son neurologue.

Les médicaments sublinguaux diffusent presque instantanément dans le système vasculaire buccal. (Pensez à la nitro pour les douleurs thoraciques.) C’est comparable à une IV au début.

De plus, combien de patients souffrant d’un mal de tête ou d’une gueule de bois ou d’un jour ou deux de troubles gastro-intestinaux sont véritablement déshydratés au point d’avoir besoin d’une réhydratation intraveineuse ? Réponse : Aucune. Si vous pouvez obtenir de l’ondansétron SL à bord et qu’un patient peut tolérer des gorgées d’une boisson électrolytique, c’est clairement mieux que d’amener le patient à l’hôpital (embêtant et coûteux), de commencer une intraveineuse (douloureuse et un risque de thrombophlébite) et de pomper ses veines pleines d’eau de mer (non physiologique, sorte de ridicule, pure théâtralité médicale).

Cocktail contre la migraine

Le traitement de la migraine est un domaine où la base de preuves est faible. C’est le cas dans la littérature adulte et pédiatrique. Ou comme le dit une revue récente des traitements pédiatriques intraveineux de la migraine : “La plupart des traitements actuels sont basés sur des preuves rétrospectives, et il y a un manque d’études pédiatriques contrôlées randomisées en double aveugle bien conçues”. (Curr Douleur Maux de tête Rep. 2020;24[8]:45.)

Les auteurs ont passé en revue 19 études qui utilisaient de diverses manières des fluides intraveineux, de la prochlorpérazine, de la diphenhydramine, du métoclopramide, de la dexaméthasone, du magnésium, du valproate et du propofol, et de la dihydroergotamine, puis ont levé les mains : “Aucune conclusion définitive ne peut être tirée”.

Absent de cette liste ? Ondansétron !

Une étude rétrospective de l’utilisation de l’ondansétron aux urgences chez les patients pédiatriques souffrant de migraine a confirmé cette absence flagrante, notant que la recherche s’est jusqu’à présent concentrée sur les antidopaminergiques comme le métoclopramide (Reglan) et la prochlorpérazine (Compazine). (Pédiatre Neurol. 2020;103:52.) Pendant ce temps, malgré son meilleur profil d’effets secondaires, “pas [pediatric] la recherche sur le traitement de la migraine a inclus l’ondansétron. Wow. Les auteurs ont rapporté leurs découvertes rétrospectives selon lesquelles l’ondansétron fonctionnait pour 90% des patients migraineux et ont suggéré qu’il soit étudié plus avant.

Le métoclopramide et la prochlorpérazine sont des antagonistes des récepteurs de la dopamine D2 (l’halopéridol en est un autre) et ils ont des effets secondaires allant des dystonies et des akathisies, qui peuvent être inconfortables et effrayantes, à quelque chose d’aussi invalidant qu’une dyskinésie tardive. Pendant ce temps, l’ondansétron est un antisérotoninergique qui ne cause aucun de ces problèmes. (Cela cause parfois, euh, des maux de tête. Mais laissons cela de côté un instant.)

Mon cocktail contre la migraine pour adultes a été le métoclopramide avec une pincée de diphenhydramine pour prévenir l’akathisie, ce brusque “Enlevez cette intraveineuse de mon bras !” agitation et anxiété. Un essai randomisé de 100 patients publié il y a 20 ans a révélé que l’ajout de diphenhydramine réduisait de moitié les taux d’akathisie associée aux bloqueurs D2. (Ann Urgence Med. 2001;37[2]:125.) D’autres études ont confirmé cela. (J Méd Urgent. 2004;26[3]:265 ; Ann Urgence Med. 2009;53[3]:379.)

(Les études utilisent souvent de fortes doses de diphenhydramine, comme 50 mg IV, mais je donne habituellement 12,5 mg de diphenhydramine lorsque je l’utilise comme chasseur D2, ce qui semble fonctionner aussi bien. Des doses plus faibles signifient moins de sédation et sont également moins euphoriques. Ne transformez pas vos patients en demandeurs de Benadryl ! Une patiente que j’ai vue au fil des ans déclare toujours une allergie aux draps de lit d’hôpital et demande “Benadryl 50 mg IV push !” à la seconde où elle est transférée dans un lit d’urgence. sous forme de goutte à goutte si vous lui donnez IV.)

Sûr et efficace

Mon cocktail migraine, comme tout le monde, est en constante évolution. J’ai parfois remplacé la prochlorpérazine ou l’ondansétron par l’antiémétique et parfois ajouté du kétorolac, de la dexaméthasone et des liquides IV. Beaucoup de choses fonctionnent, comme l’a confirmé un examen des thérapies contre les maux de tête. (Mal de tête. 2015;55[1]:3.)

En parcourant à nouveau la littérature pour cet article, je me suis demandé si je ne devrais pas simplement utiliser l’ondansétron comme traitement de première intention, car il est tellement plus sûr. Imaginez traiter les migraines fréquentes d’un patient avec des bloqueurs D2 pendant un an et apprendre ensuite qu’il a été défiguré de façon permanente par une dyskinésie tardive !

Zofran est hors brevet depuis 2006, et de nos jours, une dose intraveineuse de 4 mg ne coûte qu’environ 3 $. (StatPearls [Internet]. 29 septembre 2021 ; https://bit.ly/3JxDtoj.)

Ennuyeux!

On pourrait utiliser la version de deuxième génération, le palonosétron (Aloxi), qui à 50 $ la dose intraveineuse coûte 17 fois plus cher. Dix-sept! J’ai trouvé 31 études sur le palonosétron contre l’ondansétron sur PubMed, et vous serez choqué d’apprendre qu’il n’est pas 17 fois plus efficace. En fait, il y a un débat qui fait rage pour savoir s’il est même non inférieur.

Bien sûr, il n’y a plus de marketing derrière l’ondansétron et généralement aucune incitation pour les sociétés pharmaceutiques à investir dans des ECR pour documenter son utilité. Il rejoint cette catégorie de jouets médicaux inadaptés – des génériques bon marché comme l’acide tranexamique pour les traumatismes, la famotidine pour les saignements gastro-intestinaux et la desmopressine pour l’inversion des agents antiplaquettaires – que tout le monde oublie même s’ils sont sûrs et assez évidemment efficaces.

Dr Bivenstravaille dans les services d’urgence du Massachusetts, notamment St. Luke’s à New Bedford et Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston.

Leave a Comment