Mises à jour sur le traitement de la dépression post-partum

La dépression post-partum (DPP) est un type courant de trouble dépressif majeur (TDM) qui affecte jusqu’à 15 % des mères, avec des implications importantes pour la santé maternelle, les liens mère-enfant et le développement de l’enfant.1 Ces complications éclairent la nécessité d’un traitement précoce et efficace de la PPD.

La psychothérapie et les antidépresseurs ont entraîné une amélioration des symptômes dans de nombreux cas de PPD.2 Cependant, les approches pharmacologiques établies pour le TDM ne ciblent pas les mécanismes proposés de la PPD, et des études ont montré qu’un nombre important de patients atteints de PPD n’obtiennent pas de rémission avec des antidépresseurs. De plus, pour ceux qui répondent aux antidépresseurs standard, l’amélioration des symptômes peut ne pas prendre effet avant des semaines ou des mois.3

En 2019, suite à une démonstration d’innocuité et d’efficacité dans 3 essais en double aveugle, randomisés et contrôlés par placebo, l’antidépresseur brexanolone est devenu le premier traitement pharmacologique approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de la PPD.4,5,1 En tant qu’analogue de l’allopregnanolone, le métabolite de la progestérone, la brexanolone, elle «renforce les effets inhibiteurs du GABAUNErestaure le GABA dysfonctionnelUNE canaux transmembranaires et imite l’alloprégnanolone.6


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Les résultats des essais ont montré des taux de rémission plus élevés (définis comme l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton [HAM-D] score total ≤7) avec la brexanolone par rapport au placebo. Dans un essai de phase II, par exemple, les taux de rémission avec la brexanolone étaient de 70 % à 60 heures et 30 jours contre 9 % et 18 %, respectivement, avec le placebo.7 Depuis son approbation, la brexanolone s’est avérée être un ajout précieux à la gamme d’options de traitement pour la PPD, bien que les disparités dans l’accès des patients représentent un défi majeur.

Pour une discussion approfondie sur le rôle actuel de la brexanolone et d’autres mises à jour dans la gestion de la PPD, nous avons interrogé les experts suivants :

Jennifer L. Payne, MD, professeure et vice-présidente de la recherche au département de psychiatrie et des sciences neurocomportementales de l’Université de Virginie à Charlottesville

Riah Patterson, MD, professeure adjointe dans les départements de psychiatrie et de médecine d’urgence et directrice médicale de l’unité périnatale de psychiatrie hospitalière à la faculté de médecine de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill

Andrew M. Novick, MD, professeur adjoint au département de psychiatrie et clinicien au Center for Women’s Behavioral Health and Wellness de l’Université du Colorado School of Medicine Anschutz Medical Campus (CU Anschutz) à Aurora

Le Dr Payne et le Dr Novick ont ​​chacun co-écrit des articles récents sur la PPD et la brexanolone, et le Dr Patterson et ses collègues ont publié une étude en 2022 détaillant les résultats de 16 patients traités avec la brexanolone dans les hôpitaux UNC.8,9,1

Quelles sont actuellement les principales approches de traitement de la PPD et quels sont certains des principaux défis de la gestion de la PPD ?

Docteur Payne : La principale approche de traitement de la PPD consiste à utiliser des antidépresseurs standard, généralement des ISRS. Les défis comprennent la durée d’action des ISRS, les effets secondaires, la nécessité d’un traitement continu pendant l’allaitement et un taux de réponse médian d’environ 50 %.

Docteur Patterson : La PPD reste la complication la plus courante de l’accouchement et, malheureusement, elle reste largement non traitée ou sous-traitée. De nombreuses nouvelles mères chercheront des options non pharmacologiques telles que la thérapie et un soutien social accru. Pourtant, beaucoup auront besoin d’un traitement combinant thérapie et gestion des médicaments, généralement dans la catégorie des antidépresseurs ISRS/IRSN. Ces médicaments peuvent être efficaces, mais peuvent aussi prendre de 6 à 8 semaines pour être pleinement efficaces, ce qui est vraiment difficile à un moment aussi critique du développement d’une famille.

Docteur Novick : En général, les approches de traitement actuelles de la PPD reflètent celles du TDM en dehors de la période post-partum. La raison en est probablement double : il y a encore un manque relatif de recherche sur le traitement spécifique à la PPD, en particulier les nouveaux traitements ; et les traitements standard du TDM sont probablement capables de cibler, bien qu’imparfaitement, les aspects biopsychosociaux du PPD qui sont à la fois uniques et similaires au TDM en dehors de la période post-partum.

Cela signifie donc que les antidépresseurs à base de monoamine, tels que les ISRS/IRSN, ainsi que la psychothérapie, restent nos outils de traitement fondamentaux. Bien que les preuves des stratégies d’antidépresseurs et de psychothérapie dans la PPD soient pâles par rapport à ce qui est disponible pour le TDM en dehors de la période post-partum, nous avons suffisamment de preuves et d’expérience pour les recommander. Nous avons également des preuves prometteuses suggérant que d’autres interventions utilisées dans le TDM sont efficaces dans le DPP, comme l’ECT [Electroconvulsive Therapy]SMT [Transcranial Magnetic Stimulation]et la thérapie par la lumière vive.10,11 Bien sûr, une énorme victoire pour la psychiatrie et la PPD a été l’arrivée de la brexanolone en tant que premier traitement approuvé par la FDA spécifiquement pour la PPD.

La gestion du PPD présente des défis uniques. En ce qui concerne les médicaments, nous devons considérer et respecter la préférence du patient pour l’allaitement. La plupart des médicaments antidépresseurs ont des profils d’innocuité très favorables pour l’allaitement, mais évidemment rien ne vient avec un risque zéro, et la quantité de données sur l’innocuité dont nous disposons sur les médicaments varie.

De plus, outre les problèmes d’accès à des soins de santé mentale de qualité qui existent pour toutes les populations, il existe des obstacles supplémentaires avec les patientes en post-partum. Nous vivons dans une société qui place des attentes et des pressions énormes sur les nouveaux parents, et pourtant fait peu en termes de ressources. Même avec la diffusion de la télésanté, c’est beaucoup demander à un nouveau parent d’assister à des suivis post-partum avec son OB/GYN, à des rendez-vous avec un psychiatre pour gérer les médicaments et à des séances régulières de psychothérapie.

Comment la brexanolone a-t-elle changé le paysage du traitement de la PPD et quelles ont été vos observations personnelles dans le traitement des patients avec ce médicament ?

Docteur Payne : Brexanolone nous a donné une autre alternative au démarrage des antidépresseurs et aux semaines d’attente pour qu’ils fonctionnent. La brexanolone a un taux de réponse et de rémission très élevé par rapport aux antidépresseurs standard, commence à agir dès le premier jour et a une réponse soutenue. Les antidépresseurs standard mettent des semaines à agir et ont un taux de réponse global plus faible. Avec la brexanolone, les femmes atteintes de PPD sont rapidement soulagées de leurs symptômes et peuvent rentrer chez elles pour profiter de leur famille élargie.

Docteur Patterson : La brexanolone est devenue disponible dans le commerce à la mi-2019, et c’est une très bonne option pour les femmes atteintes de PPD modérée à sévère qui sont assurées et moins de 6 mois après l’accouchement. Ce traitement est une perfusion de 60 heures qui se déroule dans un établissement médical. Brexanolone a un avertissement encadré pour une sédation excessive et une perte de conscience potentielle, et il nécessite donc une surveillance de l’échelle de sédation toutes les 2 heures et une oxymétrie de pouls continue. Malgré ces défis, il est généralement bien toléré et agit rapidement, de sorte que les femmes peuvent commencer à être soulagées pendant la perfusion et beaucoup atteignent une rémission à la fin de la perfusion, ce qui en fait le traitement préféré.

La grande majorité de mes patients sont satisfaits d’avoir reçu ce traitement et rapportent une amélioration de la dépression, de l’anxiété et une meilleure qualité et quantité de sommeil. C’est incroyable de voir des mères s’améliorer considérablement en quelques jours. J’ai vu des mères arriver à l’hôpital déprimées et calmes, puis repartir ravies d’être avec leurs bébés, désireuses de partager des photos et de parler d’espoirs et de rêves pour leur famille.

Docteur Novick : La brexanolone est unique parmi presque tous les autres médicaments que nous utilisons dans la PPD, et en psychiatrie en général, en ce sens qu’elle a été développée sur la base de connaissances biologiques antérieures sur la PPD. En psychiatrie, nous avons eu pour tradition de travailler à rebours, c’est-à-dire : « Voici un médicament qui semble fonctionner pour la dépression, alors qu’est-ce que cela nous apprend sur la biologie de la dépression ? » Avec la brexanolone, il y avait des données selon lesquelles l’allopregnanolone semblait être vraiment importante pour l’humeur et aussi des données selon lesquelles les niveaux d’allopregnanolone avaient chuté après l’accouchement. Il était donc logique de commencer à rechercher le potentiel antidépresseur de l’administration d’allopregnanolone pendant la période post-partum.

Le résultat a été un médicament à action rapide qui s’attaque spécifiquement aux facteurs biologiques de la PPD – et l’un des mots-clés est “rapide”. Nous détestons tous le fait que nos traitements contre la dépression mettent si longtemps à agir, d’autant plus qu’il est toujours possible qu’ils ne soient pas efficaces pour un individu donné. Et même si tout le monde mérite un soulagement rapide de la dépression, il y a une urgence particulière dans la période post-partum.

Plus tôt nous traitons efficacement la PPD, plus vite nous avons un parent qui fonctionne de nouveau de manière optimale et moins nous exposons le nourrisson à un soignant déprimé. Nous savons que plus la dépression persiste longtemps, plus elle peut être difficile à traiter. Avec la brexanolone, non seulement vous pouvez obtenir une réponse très rapide, mais même si cela ne fonctionne pas, vous n’avez pas perdu les 4 semaines et plus que vous pourriez avoir pour évaluer l’efficacité des traitements traditionnels.

Malheureusement, malgré le rôle du Dr Neill Epperson [the chair of the department of psychiatry at CU Anschutz] dans les études originales sur la brexanolone, nous n’avons pas été en mesure d’amener la brexanolone à CU Anschutz, et je n’ai donc pas encore personnellement observé d’individus prenant le médicament. Ma connaissance est basée uniquement sur la recherche.

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