Utilisation continue de l’étanercept pendant la grossesse

Département de médecine respiratoire et d’immunologie clinique, École supérieure de médecine, Université d’Osaka, Osaka, Japon

Correspondance : Masayuki Nishide, Department of Respiratory Medicine and Clinical Immunology, Graduate School of Medicine, Osaka University, 2-2 Yamada-oka, Suita, Osaka, 565-0871, Japan, Tel +81-6-6879-3831, Fax + 81-6-6879-3839, Courriel [email protected]

Abstrait: Les thérapies ciblant le TNF-alpha pendant la grossesse sont un sujet d’intérêt en rhumatologie. L’étanercept (ETN) devrait avoir un transfert transplacentaire plus faible, cependant, les preuves cliniques manquent sur l’utilité et l’innocuité de la poursuite de l’étanercept tout au long de la grossesse. Nous avons décrit ici le premier cas signalé de polychondrite récurrente où l’utilisation continue d’ETN tout au long de la grossesse était nécessaire. La patiente était une femme japonaise enceinte qui présentait une rougeur bilatérale du cartilage de l’oreille, un gonflement, un nez en selle et un œdème sous-glottique sévère. En raison d’une maladie systémique grave et potentiellement mortelle, nous avons décidé de continuer à utiliser ETN tout au long de la grossesse et avons abouti à un accouchement vaginal réussi. Le traitement avec l’ETN a réussi et les niveaux de TNF-alpha dans le sang du cordon ombilical n’ont pas été affectés. Le nourrisson ne présentait aucun signe de chondrite bien que les taux d’anticorps anti-collagène de type 2 dans le sang maternel et du cordon ombilical soient similaires, suggérant que les anticorps anti-collagène de type 2 traversaient le placenta. Ce cas est une expérience clinique importante qui renforce la sécurité pour poursuivre l’ETN pendant toute la grossesse si nécessaire.

Mots clés: étanercept, polychondrite récurrente, grossesse, TNF-alpha, anticorps anti-collagène de type 2

introduction

Le traitement des maladies auto-immunes pendant la grossesse avec les inhibiteurs du TNF-alpha (TNFi) est un grand sujet d’intérêt en rhumatologie.1 Il y a eu récemment des études importantes sur le moment d’arrêter le traitement par TNFi avant l’accouchement.2 ETN est une protéine de fusion dimérique constituée du domaine de liaison au ligand du récepteur p75 du TNF-alpha avec la région Fc de l’IgG1 humaine. ETN devrait avoir un transfert transplacentaire inférieur3 et est approuvé pour une utilisation pendant la période de gestation.4 Cependant, il n’y a pas d’études publiées sur la cinétique des niveaux de TNF-alpha ou d’auto-anticorps dans le sang maternel et ombilical lorsque l’ETN a été utilisé en continu pendant la grossesse. Dans ce rapport, nous décrivons le premier cas d’une femme enceinte atteinte de polychondrite récurrente où l’utilisation continue d’ETN était nécessaire en raison d’une maladie systémique grave.

Présentation du cas

La patiente était une femme japonaise de 39 ans qui s’est présentée à 27 semaines de gestation. Elle était consciente de douleurs nasales et d’une respiration sifflante depuis 3 mois. Elle a remarqué un gonflement de son oreille gauche à 3 semaines avant l’hospitalisation. Le jour de son admission, elle a été transportée d’urgence à notre hôpital. Elle a présenté une rougeur bilatérale du cartilage de l’oreille, un gonflement et un nez en selle (Figure 1A). La saturation artérielle en oxygène a diminué à moins de 90 %. La laryngoscopie à fibre optique flexible a révélé un œdème sous-glottique sévère. Le scanner thoracique a montré une sténose des bronches principales (Figure 1B). La biopsie du cartilage auriculaire a révélé des cellules inflammatoires infiltrant le cartilage. Sur la base de ces résultats cliniques et histologiques, elle a été diagnostiquée avec une polychondrite récurrente.5 La croissance fœtale correspondait à la croissance attendue pour l’âge gestationnel. Après intubation, un traitement par méthylprednisolone pulsé (1 g/jour pendant 3 jours) a été effectué, suivi d’un traitement par prednisolone orale à 60 mg/jour et d’une injection sous-cutanée d’ETN (25 mg deux fois par semaine). Elle a été sevrée du respirateur au 17e jour d’hospitalisation. Pendant la réduction progressive de la prednisolone, l’azathioprine (50 mg/jour) a été démarrée au 33e jour d’hospitalisation. La rougeur du cartilage de l’oreille et le nez en selle sont restés mais ne se sont pas aggravés. Au cours de la semaine de gestation 36, un bébé de sexe féminin est né par voie vaginale. Le nourrisson avait une taille et un développement appropriés pour l’âge gestationnel (score d’Apgar, 9) et ne présentait aucun signe de chondrite. L’ETN a été administré pour la dernière fois 2 jours avant la livraison. Avant le traitement ETN, la concentration de TNF-alpha dans le sang maternel était de 26,7 ng/mL. A l’accouchement, elle était de 8,35 ng/mL. La concentration de TNF-alpha dans le sang de cordon ombilical était de 60,2 ng/mL (tableau 1). Les niveaux d’anticorps anti-collagène de type 2 dans le sang de la mère et du cordon ombilical étaient de 25,3 UE/mL et 27,8 UE/mL, respectivement (tableau 1).

Tableau 1 Cinétique des taux d’anticorps anti-TNF-alpha et anti-collagène de type 2 dans le sérum maternel, le sérum de sang de cordon ombilical et le sérum d’un témoin sain

Figure 1 Résultats cliniques le jour de l’admission. (UNE) Le patient s’est présenté avec une rougeur du cartilage de l’oreille, un gonflement et un nez en selle. (B) TDM thoracique le jour de l’admission.

Discussion

La polychondrite récurrente est une maladie auto-immune systémique qui provoque une inflammation répétée du cartilage. Bien que le gonflement du cartilage de l’oreille et le nez en selle soient les principaux symptômes, la maladie bronchique laryngotrachéale survient dans environ 26% des cas primaires et 48% de tous les patients au cours de la maladie.6 En général, les stéroïdes oraux et les immunosuppresseurs tels que le méthotrexate ou l’azathioprine sont utilisés pour le traitement. Cependant, dans les cas graves avec complications des voies respiratoires, l’administration de produits biologiques a été récemment recommandée.7 Les femmes enceintes souffrent parfois de polychondrite récurrente. Dans une étude observationnelle rétrospective de 25 femmes enceintes atteintes de polychondrite récurrente, la grossesse n’a pas modifié l’évolution de la maladie et aucun symptôme de chondrite n’a été observé chez les nouveau-nés.8 Cependant, cette étude n’a pas inclus de patients gravement sévères et aucun patient n’a eu de complications des voies respiratoires. Par conséquent, il existe peu de preuves disponibles sur la manière de prendre en charge les femmes enceintes atteintes de polychondrite récurrente potentiellement mortelle. Il s’agit du premier cas signalé de polychondrite récurrente sévère traitée par TNFi pendant la grossesse et qui a abouti à un accouchement vaginal réussi. Conformément à l’étude précédente,8 la chondrite n’a pas été observée chez les nouveau-nés.

D’autres aspects uniques de ce cas sont la durée d’utilisation de l’ETN et la cinétique des taux de TNF-alpha et d’auto-anticorps. À l’accouchement, la concentration de TNF-alpha dans le sang maternel était comparable à celle des sujets sains, tandis que la concentration de TNF-alpha dans le sang du cordon ombilical était élevée. Ces données suggèrent que l’ETN était efficace et que les niveaux de TNF-alpha dans le sang maternel ont diminué en conséquence, mais n’ont pas affecté les niveaux de TNF-alpha dans le sang du cordon ombilical, même si le médicament a été utilisé tout au long de la grossesse. Concernant la cinétique des anticorps anti-collagène de type 2, positifs chez environ 33% des patients atteints de polychondrite récurrente et corrélés à l’activité de la maladie,9 les titres d’anticorps étaient initialement élevés mais ont diminué après le traitement. À l’accouchement, les niveaux d’anticorps anti-collagène de type 2 dans le sang de la mère et du cordon ombilical étaient similaires, ce qui suggère que les anticorps anti-collagène de type 2 ont traversé le placenta.

L’EULAR a publié des points à considérer (PtC) qui recommandaient l’arrêt de l’ETN aux semaines de gestation 30 à 32dix et il peut être utilisé s’il est indiqué tout au long de la grossesse. Cependant, davantage de preuves sont nécessaires sur l’utilité et l’innocuité de la poursuite de l’étanercept tout au long de la grossesse. Dans ce cas, la vie de la mère était menacée ; par conséquent, nous avons décidé de continuer à utiliser ETN avec le consentement du patient après une explication complète des risques et des avantages. Ce rapport contribue à renforcer la théorie selon laquelle l’ETN peut être administré en toute sécurité pendant la grossesse. En outre, il s’agit du premier rapport sur la cinétique des taux de TNF-alpha et d’auto-anticorps chez une femme enceinte qui a reçu en continu un TNFi pendant la grossesse. Ce cas est une expérience clinique importante qui renforce la sécurité pour poursuivre l’ETN pendant toute la grossesse si nécessaire.

Déclarations de consentement

Des échantillons de patients ont été obtenus après consentement éclairé des sujets, conformément à la Déclaration d’Helsinki et avec l’approbation du comité d’examen éthique de la Graduate School of Medicine, Université d’Osaka, Japon (n° 18370-3 et n° 11122- 5). Le consentement du patient a été obtenu conformément aux directives de CARE, à l’aide du formulaire de consentement du patient (fourni par le groupe Taylor & Francis). Le consentement à la publication du rapport est également obtenu.

Le financement

Cette étude a été financée par la Société japonaise pour la promotion de la science (JSPS) KAKENHI (JP18H05282 à AK).

Divulgation

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

Les références

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