Mises à jour dans la prise en charge des cancers urologiques

Les cancers urologiques affectent des milliers de patients aux États-Unis chaque année et les options de traitement ont radicalement changé avec l’adaptation de la thérapie ciblée, de l’immuno-oncologie, des conjugués anticorps-médicament et de la thérapie combinée. Au cours d’une session au Sommet des infirmières conseillères en oncologie 2022, Mary W. Dunn, MSN, RN, OCN®, NP-C, de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a passé en revue les thérapies dirigées par des lignes directrices pour le cancer avancé de la vessie et le carcinome à cellules rénales avancé (RCC) et ont discuté de la nécessité d’une approche interdisciplinaire collaborative pour traiter les événements indésirables chez ces populations de patients.

Les principes de la thérapie systémique pour le cancer de la vessie avancé tiennent compte d’un certain nombre de facteurs, notamment l’âge du patient, l’indice de performance, les comorbidités, les traitements antérieurs, la fonction rénale (en particulier pour l’éligibilité à la chimiothérapie à base de platine) et le stade de la maladie.

La chimiothérapie à base de cisplatine est le schéma thérapeutique préféré dans le cancer de la vessie métastatique de première ligne pour ceux qui n’ont jamais reçu de traitement antérieur au cisplatine ou qui n’en ont pas reçu dans les 12 mois suivant la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine, a expliqué Dunn. Les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommandent soit la gemcitabine + cisplatine avec entretien à l’avélumab, soit le méthotrexate à haute dose + vinblastine + doxorubicine + cisplatine avec entretien à l’avélumab comme traitement de première ligne pour les patients éligibles au cisplatine atteints d’une maladie métastatique. Pour les patients atteints d’un cancer de la vessie avancé qui ne sont pas éligibles au cisplatine, gemcitabine + carboplatine avec entretien à l’avélumab ; l’atezolizumab (pour les patients atteints de tumeurs PD-L1+ ou les patients qui ne sont pas éligibles à un traitement à base de platine quel que soit le statut PD-L1) ; ou le pembrolizumab sont les schémas thérapeutiques privilégiés pour le traitement de première intention.


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Les directives du NCCN ont également été récemment mises à jour en ce qui concerne le traitement de deuxième intention du cancer de la vessie avancé, a expliqué Dunn, le pembrolizumab, le nivolumab, l’avelumab, l’erdafitinib et l’enfortumab vedotin étant recommandés après la chimiothérapie à base de platine. Après un inhibiteur de point de contrôle, les lignes directrices recommandent la gemcitabine + cisplatine ou le méthotrexate à dose dense, la vinblastine, la doxorubicine et le cisplatine chez les patients éligibles au cisplatine et naïfs de chimiothérapie. Pour les patients inéligibles au cisplatine et naïfs de chimiothérapie, l’enfortumab vedotin ou la gemcitabine + carboplatine sont recommandés.

Pour le traitement de troisième ligne, les directives du NCCN décrivent l’enfortumab vedotin et l’erdafitinib comme schémas thérapeutiques préférés.

“Il y a de nombreux défis dans tout ce que nous faisons pour l’oncologie… tous les patients ne bénéficient pas de la chimiothérapie et tous les patients ne bénéficient pas de l’immunothérapie”, a déclaré Dunn. “Il est incroyablement difficile de prédire les résultats, [which makes] la sélection du traitement et le séquençage du traitement sont compliqués. » Dunn a souligné l’importance de réfléchir aux comorbidités des patients et à leur statut de risque lors de la navigation dans cette série compliquée de prises de décision.

Avec l’émergence de nouvelles options de traitement, les cliniciens doivent également être conscients des événements indésirables potentiels. Pour les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire, qui sont uniques par rapport à la chimiothérapie contenant du platine, ces médicaments ont tendance à être mieux tolérés et associés à une incidence plus faible d’arrêt du traitement. Les événements indésirables liés au système immunitaire les plus courants comprennent les éruptions maculopapuleuses avec ou sans prurit, la diarrhée, les douleurs abdominales, la colite, les événements hépatiques, l’élévation asymptomatique de l’amylase/lipase, les maux de tête, les troubles visuels et la fatigue.

Pour les conjugués anticorps-médicament, les événements indésirables les plus fréquents comprennent les éruptions cutanées, l’augmentation de l’aspartate aminotransférase, l’hyperglycémie, l’augmentation de la créatinine, la fatigue, la neuropathie périphérique, les troubles oculaires, la pneumonite, la neutropénie, les nausées, la diarrhée, la fatigue, l’alopécie, l’anémie, les vomissements, la constipation, la diminution l’appétit et des douleurs abdominales. Les événements indésirables graves les plus fréquents comprennent le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, l’hyperglycémie, la neuropathie périphérique, la diarrhée, les réactions d’hypersensibilité et les nausées et vomissements.

Quelle que soit la thérapie administrée, Dunn a souligné la nécessité d’informer les patients pour qu’ils communiquent avec l’équipe de soins en oncologie de tout changement à leur «norme» afin de s’assurer que ces événements sont rapidement identifiés et traités.

Chez les patients qui reçoivent de l’erdafitinib, Dunn recommande que les patients subissent des examens oculaires mensuels et de suspendre le traitement chez les patients qui présentent une rétinopathie séreuse centrale/un décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien. Une réduction de la dose doit être effectuée si une hyperphosphatémie est détectée.

Plusieurs lignes directrices décrivent les meilleures pratiques pour surveiller les patients recevant des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire, comment détecter les premiers signes de ces événements indésirables et comment gérer les événements. En général, la gestion collaborative et la référence à des sous-spécialistes au besoin sont très importantes.

Pour les patients atteints de RCC, il y a eu un grand nombre d’approbations de médicaments au cours des 3 dernières décennies avec des données émergentes passionnantes qui aident les patients atteints de cette maladie avancée à vivre plus longtemps.

Les recommandations des directives du NCCN pour le cancer du rein avancé avec histologie à cellules claires sont basées sur la catégorie de risque, telle que déterminée par un certain nombre de calculateurs de risque. Pour les patients présentant un risque favorable, les recommandations privilégiées du NCCN incluent axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab et lenvatinib + pembrolizumab. Pour les patients présentant un risque faible/intermédiaire, les traitements recommandés sont axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, ipilimumab + nivolumab, lenvatinib + pembrolizumab ou cabozantinib. Les lignes thérapeutiques ultérieures préférées comprennent le cabozantinib, le lenvatinib + évérolimus et le nivolumab.

“Le séquençage n’était pas compliqué avant l’immunothérapie et la thérapie combinée”, a expliqué Dunn. “Maintenant, c’est une bénédiction et une malédiction, nous avons tellement d’options qui aident les patients à vivre plus longtemps, mais pas vraiment de bonnes données concernant le séquençage.”

Chez les patients qui reçoivent un inhibiteur de point de contrôle immunitaire et des schémas thérapeutiques ciblés pour leur RCC avancé, les patients et les prestataires doivent être conscients de la possibilité d’événements indésirables, y compris l’hypertension, le syndrome main-pied, la protéinurie, la stomatite, la cytopénie, la diarrhée, les troubles thyroïdiens, les éruptions cutanées. , transaminite, hypophysite/prurit de crise surrénalienne et pneumonite. Alors que les événements indésirables liés au système immunitaire sont gérés à l’aide d’immunosuppresseurs, tels que les corticostéroïdes systémiques, les toxicités des agents anti-angiogéniques sont principalement gérées par des interruptions de traitement et des réductions de dose.

Le traitement du RCC par immunothérapie combinée peut entraîner divers effets indésirables cutanés, hépatiques, gastro-intestinaux, rénaux, oculaires, endocriniens, pulmonaires et neurologiques. “Le profil de diarrhée et d’hépatotoxicité de cette combinaison a tendance à être élevé.” Dunn a recommandé de surveiller la présence de sang dans les selles, de modifier les habitudes intestinales de base et de déterminer si le traitement du patient doit être interrompu.

Chez les patients qui reçoivent un traitement ciblé, l’hypertension, la protéinurie, la cicatrisation, la fatigue, la réaction cutanée main-pied, la mucosite, l’hypothyroïdie, les éruptions cutanées, la dysphonie et le dysfonctionnement du VG sont quelques-uns des événements indésirables potentiels associés au traitement.

Semblable à la gestion des EI dans le cancer de la vessie, Dunn a souligné que la gestion collaborative des événements indésirables dans le RCC est essentielle. L’éducation des patients et des soignants est très importante pour garantir la notification rapide des symptômes. Il est également important de discuter des objectifs de soins avec les patients, car il est peu probable que les thérapies pour ces patients conduisent à la guérison, il est donc important d’équilibrer la qualité de vie avec les objectifs de soins dans cette population de patients.

Les options thérapeutiques nouvelles et émergentes pour les patients atteints de cancers urologiques présentent de nombreux avantages pour les patients, mais des défis pour les prestataires et les patients sont également apparus, en particulier en ce qui concerne les décisions de séquençage et la gestion des événements indésirables. “La reconnaissance et la gestion des soins infirmiers sont cruciales, tout comme l’éducation des patients et des soignants”, a conclu Dunn.

Référence

Dunn MW. Mises à jour dans la gestion des cancers urologiques. Présentation orale au : 2022 Oncology Nurse Advisor Summit ; 25-27 mars 2022.

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