Le verdict de culpabilité d’une ancienne infirmière dans la mort d’une femme ayant accidentellement reçu un mauvais médicament crée un “précédent dangereux”, préviennent les infirmières

Au moment où l’infirmière RaDonda Vaught s’est rendu compte qu’elle avait donné à un patient le mauvais médicament, elle s’est précipitée vers les médecins travaillant pour faire revivre Charlene Murphey, 75 ans, et leur a dit ce qu’elle avait fait. En quelques heures, elle a fait un rapport complet de son erreur au centre médical de l’université Vanderbilt.

Murphey est décédé le lendemain, le 27 décembre 2017. Vendredi, un jury a déclaré Vaught coupable d’homicide par négligence criminelle et de négligence grave.

Infirmières Erreur Tennessee
RaDonda Vaught, une ancienne infirmière du Vanderbilt University Medical Center accusée du décès d’un patient, écoute les déclarations liminaires lors de son procès au Justice AA Birch Building à Nashville, Tennessee, le 22 mars 2022.

Stéphanie Amador/AP


Ce verdict – et le fait que Vaught ait été inculpé – inquiète les groupes de sécurité des patients et de soins infirmiers qui ont travaillé pendant des années pour éloigner la culture hospitalière des dissimulations, des reproches et des sanctions, et vers le signalement honnête des erreurs.

Le passage à une « culture juste » vise à améliorer la sécurité en analysant les erreurs humaines et en apportant des changements systémiques pour éviter qu’ils ne se reproduisent. Et cela ne peut pas arriver si les prestataires pensent qu’ils pourraient aller en prison, disent-ils.

“La criminalisation des erreurs médicales est déconcertante, et ce verdict crée un dangereux précédent”, a déclaré l’American Nurses Association. “La prestation des soins de santé est très complexe. Il est inévitable que des erreurs se produisent. … Il est complètement irréaliste de penser autrement.”

Just Culture a été largement adopté dans les hôpitaux depuis qu’un rapport de 1999 de l’Académie nationale de médecine a estimé qu’au moins 98 000 personnes pourraient mourir chaque année en raison d’erreurs médicales.

Mais de tels mauvais résultats restent obstinément courants, avec trop de membres du personnel hospitalier convaincus que reconnaître des erreurs les exposera à des sanctions, selon une étude de 2018 publiée dans l’American Journal of Medical Quality.

Plus de 46 000 certificats de décès ont répertorié les complications des soins médicaux et chirurgicaux – une catégorie qui comprend les erreurs médicales – parmi les causes de décès en 2020, selon le National Center for Health Statistics des Centers for Disease Control and Prevention.

“Les meilleures estimations sont de 7 000 à 10 000 erreurs mortelles de médication par an. Allons-nous les enfermer ? Qui va les remplacer ?” a déclaré Bruce Lambert, expert en sécurité des patients et directeur du Center for Communication and Health de la Northwestern University.

“Si vous pensez que RaDonda Vaught est criminellement négligente, vous ne savez tout simplement pas comment fonctionnent les soins de santé”, a déclaré Lambert.

Murphey a été admis à l’unité de soins intensifs neurologiques le 24 décembre 2017, après avoir souffert d’une hémorragie cérébrale. Deux jours plus tard, les médecins ont ordonné un PET scan. Murphey était claustrophobe et s’est vu prescrire Versed pour son anxiété, selon des témoignages. Lorsque Vaught n’a pas pu trouver Versed dans une armoire de distribution automatique de médicaments, elle a utilisé une dérogation et a accidentellement saisi le médicament paralysant vécuronium à la place.

De telles erreurs aboutissent souvent à des poursuites pour faute professionnelle, mais les poursuites pénales sont rares. Après que Vaught a été inculpé en 2019, l’Institute for Safe Medical Practices a publié une déclaration disant que cela avait “des implications inquiétantes pour la sécurité”.

“À une époque où nous avons besoin de plus de transparence, les dissimulations régneront à cause de la peur”, indique le communiqué. “Même si des erreurs sont signalées, une enquête et un apprentissage efficaces sur les événements ne peuvent pas se produire dans une culture de peur ou de blâme.”

De nombreuses infirmières sont “déjà à leur point de rupture … après deux années physiquement, mentalement et émotionnellement épuisantes à s’occuper de patients atteints de COVID”, a déclaré Liz Stokes, directrice du Center for Ethics and Human Rights de l’American Nurses Association. La poursuite de Vaught leur donne une raison de plus de démissionner, a-t-elle déclaré.

“Cela pourrait être moi. Je suis également infirmière autorisée”, a-t-elle déclaré. “Cela pourrait être n’importe lequel d’entre nous.”

Vaught était imprégnée de l’idée de Just Culture et dit qu’elle n’a “aucun regret” d’avoir dit la vérité, mais sa franchise a été utilisée contre elle au procès.

Interrogée après le verdict, Vaught a déclaré qu’elle était soulagée d’avoir une résolution après 4 ans et demi et espère que la famille de Murphey sera également soulagée.

“La famille de Mme Murphey est au premier plan de mes pensées chaque jour”, a-t-elle déclaré. “Vous ne faites pas quelque chose qui a un impact sur une famille comme celle-ci, qui a un impact sur une vie, et ne portez pas ce fardeau avec vous.”


RaDonda Vaught reconnue coupable d’homicide par négligence criminelle dans la mort d’un patient par
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Le procureur de district adjoint Brittani Flatt a cité son entretien avec un agent du Tennessee Bureau of Investigation dans ses arguments de clôture : “J’aurais certainement dû faire plus attention. J’aurais dû appeler la pharmacie. Je n’aurais pas dû annuler, car ce n’était pas une urgence .”

Il est facile de juger rétrospectivement les actions de Vaught, a déclaré Lambert, mais les dérogations et les solutions de contournement sont une partie extrêmement courante des soins de santé, a-t-il déclaré: “C’est un comportement typique, pas aberrant ou bizarre.”

Pendant ce temps, l’honnêteté de Vaught à propos de son erreur a déjà entraîné des améliorations de la sécurité, et pas seulement à Vanderbilt. Étant donné que le vécuronium ne doit être utilisé que sur des patients qui ont inséré un tube respiratoire, certains hôpitaux l’ont retiré, ainsi que d’autres médicaments paralytiques, des armoires de distribution automatique.

“Dans mon hôpital, ils ont changé leur politique et ont mis les paralytiques dans un kit d’intubation rapide à cause de cela”, a déclaré Janie Harvey Garner, qui a fondé l’organisation de défense des infirmières Show Me Your Stethoscope. Elle a dit que parce que Vaught a reconnu l’erreur, la mort de Murphey “a probablement sauvé des vies”.

Alors que la mort de Murphey peut servir de récit édifiant pour d’autres infirmières, Vaught, qui attend maintenant une peine pouvant aller jusqu’à huit ans, a déclaré à l’Associated Press dans une interview qu’elle pense à son patient tous les jours.

Vaught, 37 ans, a découvert qu’elle et Murphey vivaient dans la même petite communauté de Bethpage, à environ une heure au nord-est de Nashville, et qu’elle et les membres de la famille de Murphey avaient des amis communs. Ce ne serait qu’une question de temps avant qu’elle ne rencontre l’un d’eux en personne.

“J’ai imaginé tant de fois ce que je ressentirais si c’était ma grand-mère, un membre de ma famille, mon mari”, a-t-elle déclaré.

Récemment, alors qu’elle achetait des fournitures agricoles, elle parlait avec le jeune homme derrière le comptoir quand il l’a reconnue et lui a dit qu’il était le petit-fils de Murphey. Au lieu de lui faire des reproches, il a fini par la réconforter et lui tapoter l’épaule, raconte-t-elle.

“Il était si gentil. Il était si incroyablement gentil”, a déclaré Vaught. “J’ai emmené sa grand-mère et il n’arrêtait pas de me dire de prendre soin de moi. Il y a de bonnes personnes dans ce monde.”

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